Huérfanos de la salud

Las fallas en la cadena de distribución impiden que más niños sean beneficiados por las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones manejado por el gobierno. Las dificultades han sido reiteradamente señaladas en documentos oficiales. Los padres además padecen hoy de la escasez mientras expertos plantean dudas de la gestión oficial en las compras

Sección 1                                                                                                                                              a

Faltan vehículos
y neveras para
ampliar la vacunación

Johangelys Ochoa Rauseo tenía dos años de edad cuando falleció en el Hospital Pediátrico Menca de Leoni en San Félix, estado Bolívar. Al principio mostró un fuerte dolor de garganta y otros síntomas que parecían de una gripe, pero en dos días su situación empeoró. Cuando ingresó al centro adscrito al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, los médicos repitieron tres veces un adjetivo para describir a sus padres el cuadro. “Está grave, grave, grave”. Luego de su fallecimiento, el 7 de octubre de 2016, los doctores registraron en el acta de defunción que el deceso había sido provocado por difteria, una enfermedad altamente contagiosa que en Venezuela puede ser prevenible con vacunación y que es  considerada una amenaza para la población infantil. En casi un cuarto de siglo no se habían reportado casos, pero, según los médicos, el padecimiento se había llevado la vida de Ochoa Rausseo, como reportó el Correo del Caroní.

Un total de 324 casos sospechosos de difteria hubo el año pasado en Venezuela, según admitió el Ministerio de Salud hace 15 días después de divulgar los boletines epidemiológicos de obligatoria difusión que habían sido mantenidos en secreto desde mediados de 2015. Un reporte de 2016 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indicó que ocurrieron cinco muertes por la enfermedad, aunque médicos de Bolívar, el estado donde ocurrió rebrote, dijeron a la prensa local que no menos de 20 niños como Ochoa Rausseo murieron a causa del padecimiento. La evidencia fue interpretada por los expertos como un reflejo de los baches en las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) gestionado por el gobierno y a través del cual se distribuyen las dosis destinadas principalmente a proteger a infantes y a madres en gestación de cuadros inmunoprevenibles.

El resurgimiento de la enfermedad ocurrió en medio de crecientes reclamos por la falta de vacunas. En febrero de 2016, siete meses antes de que se confirmaron públicamente los primeros casos en Bolívar, la Sociedad Venezolana de Pediatría y Puericultura ya había enviado comunicaciones al Ministerio de Salud y la Defensoría del Pueblo en las que advertía sobre las fallas en la disponibilidad de distintas dosis obligatorias para la inmunización y sobre los efectos que ello tendría en los derechos de miles de niños. La situación ha tendido a agravarse con el paso de los días y el 2 de mayo pasado, con motivo de la Semana de la Vacunación de las Américas, voceros de la sociedad denunciaron la existencia de “un grave déficit” de vacunas en Venezuela.

La Sociedad Venezolana de Pediatría y Puericultura envió comunicación al Gobierno advirtiéndole sobre la falta de vacunas en febrero de 2016

La vivencia de padres que buscan sin éxito los productos biológicos en establecimientos públicos y privados también puede ser comprendida a la luz de estadísticas que confirman que la cobertura de vacunación para determinadas enfermedades graves no es óptima. Uno de los indicadores a los que los organismos internacionales conceden mayor importancia es al alcance que logran los sistemas de salud para aplicar a niños menores de un año la tercera dosis de inmunización contra la difteria, el tétano y la tos ferina. Los datos más recientes indican que en Venezuela fue abarcada 82 por ciento, 78 por ciento y 87 por ciento de la población meta en 2013, 2014 y 2015 respectivamente. En ese período, casi la mitad de los municipios no superó siquiera 80 por ciento. Lo recomendable, sin embargo, es obtener al menos 90 por ciento para minimizar riesgos. Así incluso lo establece el Plan Global de Vacunación de la OMS que fija a los Estados el objetivo de lograr en 2020 mantenerse por encima de ese umbral por lo menos durante tres años consecutivos. Nada se sabe de si el país lo logró en 2016 porque no se han divulgados datos y hay dudas de que en 2017 lo logre.  

Un hecho, en ese contexto, ha sido resguardado por la discreción de las autoridades. La posibilidad de mejorar las coberturas choca en el país contra una barrera que no está relacionada estrictamente con la disponibilidad de inventarios de vacunas ni con la voluntad de los padres para inmunizar a sus hijos. Una investigación realizada por periodistas de Ipys Venezuela en alianza editorial con reporteros de El Pitazo evidenció la existencia de debilidades en la cadena logística para la preservación y distribución de las dosis, lo que dificulta al Estado garantizar el suministro oportuno y regular así como la vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles con inmunización. Las barreras al respecto contrarían las previsiones contenidas en el Manual de Normas Técnicas del Programa Ampliado de Inmunizaciones, que están bajo revisión de acuerdo con fuentes del sector pero que está vigente desde 2004. El documento establece no solo que 100 por ciento de los niños menores de un año deben ser inmunizados, sino que las previsiones presupuestarias para el funcionamiento de la logística son tan importantes como la compra de los biológicos y que las autoridades nacionales, regionales y municipales tienen responsabilidad en garantizar su distribución correcta en la geografía nacional.

La lectura de las memorias y cuentas del Ministerio de Salud publicadas entre 2002 y 2015; la visita a 17  Distritos Sanitarios y Direcciones Regionales de Salud en 11 estados; las entrevistas con 25 trabajadores del PAI; y las inspecciones de puestos de vacunación y del centro nacional de distribución de productos biológicos, entre otras diligencias, permitieron identificar fallas en la disponibilidad de vehículos para transportar las vacunas así como en sistemas de refrigeración para conservarlas en diferentes locaciones. Ambos son elementos logísticos clave para motorizar una estructura compleja que debe garantizar la preservación y el despacho de millones de dosis de 13 tipos de vacunas para 17 enfermedades que deben alcanzar 335 municipios del país, desde los más lejanos a los más próximos.

La importancia de los aspectos básicos de transporte y refrigeración ha sido subrayada por la OMS hasta el punto de que en 2010 lanzó una iniciativa global para impulsar a los países miembros a mejorar sus cadenas logísticas en vista de la evidencia que confirma que si no se encuentran aceitadas no se puede garantizar el derecho a la salud de millones de niños. La institución divulgó en 2014 los resultados del  estudio “Un llamado a la acción” mediante cual quiso captar la atención de las autoridades mundiales para que aumentaran sus presupuestos en el área. En el análisis se menciona un estudio a 65 países del mundo cuyos sistemas de refrigeración, distribución y almacenamiento al servicio de planes nacionales de inmunización presentaban rendimientos por debajo de los estándares. “Demasiados niños siguen sin tener acceso a vacunas a causa de las cadenas de suministro anticuadas e ineficientes”, dijo en marzo pasado Seth Berkley, director general de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, una plataforma que reúne en su seno a organizaciones multilaterales y no gubernamentales y la cual también ha realizado análisis de la misma naturaleza.

Venezuela no ha sido incluido entre los evaluados, pero la OPS comprometió al gobierno nacional en marzo de 2017 a hacer un inventario actualizado que revele el estado de su cadena de frío y dentro del cual debe detallar, entre otros, la condición de almacenes refrigerados, neveras y sistemas de medición de temperaturas en un país caracterizado por la recurrencia de los apagones que afectan los dispositivos eléctricos y en el que hay graves cuellos de botella para la importación de repuestos y limitaciones presupuestarias para el mantenimiento. En el caso de los vehículos, uno de los bienes primordiales en la cadena logística, el propio Ministerio de Salud ha sido elocuente. Los informes de rendición de cuenta han reflejado en no menos 30 oportunidades desde 2009 las fallas de transporte. Una frase semejante, con distintas variaciones, se ha mantenido en el apartado de obstáculos: “Déficit de vehículos a nivel de los Distritos Sanitarios y Programas de Salud, para cumplir con las actividades: administrativas, de prevención de enfermedades y promoción de la salud en sus áreas programáticas”. En más de la mitad de los estados en los que se reportaron estas deficiencias en las direcciones regionales de salud, aparecieron en 2016 casos sospechosos de difteria o de tos ferina, que fueron 370 en 2016, 24 por ciento más que en 2015 según los datos del Ministerio de Salud.

El detalle no es menor si se considera que las mejoras de la cobertura de inmunizaciones eran parte de la estrategia para lograr la reducción de dos tercios de la mortalidad infantil entre 2000 y 2015, uno de los Objetivos del Milenio que Venezuela no cumplió más allá de avances parciales que se lograron durante el período. Las cifras más recientes de mortalidad infantil publicadas por el Ministerio de Salud reflejaron que en 2016 fallecieron 11.466 niños de menos de un año, lo que representó un tercio más que las que hubo en 2015. Enfermedades como diarreas y neumonías afectaron el año pasado a más de 900.000 niños menores de cinco años, lo que supuso igualmente la reversión de una tendencia a la reducción que se había mantenido en la década previa. Buena parte de cuadros como esos son prevenibles con vacunas contra el neumococo y contra el rotavirus, que hoy son de las más difíciles de hallar en centros públicos de salud. Los casos sospechosos de sarampión también tuvieron un salto que ha generado inquietud.

La rubeola y la poliomelitis, según datos oficiales, se mantienen a raya pero los casos sucedidos con otras enfermedades constituyen campanadas suficientes para tomar acciones. “Las coberturas son deficientes y por eso han reaparecido enfermedades como la difteria”, afirma José Felix Oletta, ex ministro de Sanidad y miembro de la Red Defendamos la Epidemiología. Incluso el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) emitió  un comunicado el 12 de mayo pasado para expresar preocupación por el “marcado incremento” de enfermedades “potencialmente mortales para la niñez” ocurrido en Venezuela en 2016. La organización mencionó los casos de la neumonía, la diarrea, la tos ferina y la difteria entre otros. La situación del sistema de salud en el país ameritó que la Asamblea Nacional, controlada por la oposición, declarara una emergencia humanitaria el año pasado, pero el gobierno de Nicolás Maduro ha insistido en que no está justificada y que ello es un pretexto para una intervención extranjera.

Una flota desmantelada                   sdCuando estalló el brote de difteria en Bolívar, pocos advirtieron que el Instituto de Salud Pública de ese estado, el cual depende de la gobernación, había señalado en los años 2011, 2012, 2013 y 2014 que carecía de vehículos en cantidad suficiente para cumplir, entre otros, el propósito de combatir las enfermedades prevenibles. La dotación más reciente de unidades de transporte fue realizada hace 12 años cuando se proveyó al estado con camionetas marcas Nissan y Toyota, según afirmó José Allong, quien fue jefe de la Dirección de Epidemiología de Bolívar hasta el año pasado y estuvo en el cargo casi dos décadas.

Los vehículos fueron entregados a la entidad en una fecha que coincide con la compra de 130 unidades que el Ministerio de Salud adquirió para el sistema de vigilancia epidemiológica nacional, según se reportó en la memoria y cuenta del despacho de 2005. Desde entonces el documento oficial no ha mencionado una renovación de flota de la misma escala o siquiera para Bolívar, el estado más extenso de Venezuela con 240 mil 528 kilómetros cuadrados y cuyos 11 municipios han presentado históricamente coberturas por debajo de los niveles seguros, según un estudio hecho por la OPS en estados fronterizos en 2011.

Pese a ello, de acuerdo con Allong, desde hace cuatro años solo una de las jurisdicciones posee vehículo: es el municipio Caroní, donde la mitad de casi millón y medio de personas que habitan en Bolívar.  “Siempre le dijimos a ministros y a gestores de salud que por lo menos cada municipio debía que tener una unidad de  transporte”.  Antes de 2013 la flota para labores de epidemiología tenía cuatro vehículos operativos, pero sufrieron fallas y fueron separados del servicio por las limitaciones presupuestarias que impedían la compra de repuestos que hoy además escasean o tienen precios muy altos para el menguado presupuesto del tesoro nacional. Sin lo vehículos las limitaciones del PAI se amplían. Luis Echezuria, epidemiólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, lo expone con una frase: “Las vacunas en las neveras no tienen utilidad. Es más: allí son una molestia. Realmente cumplen su cometido cuando llegan a la población a la cual está dirigida”.

Una escena que ratifica el cuadro ocurre el 30 de enero en Tumeremo, capital del municipio Sifontes en Bolívar. El pueblo está habitado por poco más de 50.000 habitantes y es uno de los mayores focos de la malaria asociada a la minería ilegal difundida en el estado. El lugar sirve de asiento a la sede del Distrito Sanitario Número 3. A dos horas de camino está la comunidad indígena de San Antonio Roscio donde se presentaron los primeros tres casos sospechosos de difteria. Un grupo 10 jóvenes Médicos Integrales Comunitarios descansan sobre sus maletas mientras esperan ser ubicados en los módulos de salud donde pasarán los próximos doce meses. No pueden hacer otra cosa sino aguardar, porque el vehículo de la dependencia está dañado. Es una camioneta Toyota de chasis largo placa MAY 170  que por fallas en frenos y batería está varada desde hace meses. Solo con el auxilio de unidades de la Fuerza Armada Nacional el distrito puede cumplir sus objetivos o con la batería prestada de un ambulancia adscrita a dirección de salud. Un trabajador resume su drama cotidiano con una frase: “Los recursos que nos dan para comprar repuestos equivalen al dinero que cuesta un refresco de lata. No es suficiente ni para la mínima reparación”.

En otros lugares del estado no es diferente. Jenny Marina, responsable de vigilancia epidemiológica del municipio Heres, donde se encuentra Ciudad Bolívar, capital del estado, está convencida de que las coberturas serían mejores con mayores capacidades de distribución. “Tenemos recurso humano y vacunas. ¿Qué crees que faltaría para cumplir con las tareas de inmunización? Los vehículos”. Marina afirma que la población de la entidad es dispersa y que si la gente no acude a vacunarse, hay que aproximarse a ella.

En el municipio Caroní los encargados de salud solo disponen de una camioneta que es empleada en distintas funciones. Se le usa, entre otras cosas, para retirar las dosis de los biológicos en Ciudad Bolívar, para repartirlas en los puestos de vacunación cuando los responsables de estos no pueden hacerlo y para realización de monitoreo de las labores de inmunización. Así lo explicó Yuly Cermeño, quien fue entrevistada cuando era coordinadora del PAI municipal en enero de 2017, un cargo del cual fue retirada hace 15 días. “Contar con vehículos es importante para hacer la supervisión. Muchas veces pensamos que los centros para vacunar están funcionando adecuadamente y cuando vamos nos encontramos con otra cosa”. En la práctica, los funcionarios cumplen sus rondas con automóviles personales o con el respaldo de alguna institución aliada. Las labores de vigilancia ayudan a minimizar las denominadas “oportunidades perdidas” que son mencionadas en el Manual Operativo para Puestos de Vacunación del Ministerio de Salud publicado en 2010. Según el texto hay que garantizar que la logística esté siempre en orden para evitar que un niño no se le inmunice porque, por ejemplo, el vacunador se retrasó y a los padres se les hizo complicado retornar para cumplir el deber.

Situación extendida                                                                               sdLo que   sdgddfdf  dfLo que ocurre en Bolívar también sucede en otras partes del país incluida Caracas. En las visitas a los cuatro distritos sanitarios de Caracas -localizados en El Valle, Catia, San Martín y La Pastora-  funcionarios consultados confirmaron que no disponen de vehículos exclusivos para labores como retirar los productos biológicos en los Almacenes Centrales de la División de Inmunización en Las Adjuntas y como para distribuirlas en los más de 200 puestos de vacunación adscritos a la capital. La mayoría de los empleados del PAI admiten la situación solo cuando se les ofrece la garantía de que sus nombres no serán publicados. Según sus versiones solo dos distritos tenían en marzo pasado dos unidades de transporte operativas. En Catia afirmaron que los vacunadores suelen buscan las dosis en la sede municipal con el apoyo de miembros de la comunidad y en el Distrito Número Siete de Miranda en La Urbina dijeron que se trasladan en transporte público para conseguir las metas de inmunización. Ambos lugares son de los más densamente poblados del área capitalina venezolana.

Muy cerca, en el estado Vargas, las dificultades se repiten. La Dirección Estadal de Salud reportó en la Memoria y Cuenta de 2014 que también carecía de vehículos en cantidad suficiente. Julio Pacheco, director de Epidemiología, lo confirmó: “Para cubrir toda la entidad necesitaríamos un mínimo de cuatro unidades, pero  tenemos dos”. El funcionario, sin embargo, dijo que a pesar del desbalance nunca dejan de dar una respuesta oportuna. Su declaración igualmente refleja el espíritu de la mayoría de los funcionarios, que perciben que pueden ofrecer soluciones a pesar de las limitaciones logísticas.

El patrón se mantiene en otros estados que están entre los más poblados. Una pista concreta fue presentada en 2013 por la Dirección Regional de Salud del Zulia, el que tiene la mayor cantidad de habitantes en Venezuela. “Falta de vehículos para la movilización del personal vacunador a nivel local, municipal, y regional, afectó la cobertura de vacunación”, se apuntó en la rendición de cuentas del Ministerio de Salud de ese año. Entrevistada para el presente trabajo, María Monzón, directora regional de Programas de Salud de Zulia, confirmó que no tienen vehículos para trasladar las vacunas a los más de 400 ambulatorios y 32 hospitales de la región que cuentan con puestos de vacunación.  Los responsables de cada uno de esos centros de salud deben responsabilizarse por retirar las vacunas en la dirección regional. “Los directores de esos ambulatorios y hospitales son quienes mandan a retirar las vacunas”, dice la vocera. En muchos casos, sin embargo, los recursos de esas instituciones son aún más limitados. Un detalle no puede obviarse: Zulia reportó entre enero y julio de 2016 casi 60 por ciento de sus municipios con coberturas de la vacuna pentavalente por debajo de 80 por ciento, según datos de la Red Defendamos la Epidemiología.

La Dirección de Salud de Falcón también reportó en tres años consecutivos –en 2011, 2012 y 2013– las dificultades por falta de vehículos en la Memoria y Cuenta del Ministerio de Salud. Se hizo casi con las mismas palabras:  “El principal obstáculo que se presentó y que afectó el buen desenvolvimiento de los programas de salud pública fue la dificultad para el traslado del personal de los diferentes programas de salud pública a diferentes puntos del estado Falcón por la falta de vehículos”. Francisco Leal, coordinador regional de Epidemiología, fue entrevistado al respecto e indicó que disponen de una sola unidad de transporte. Eso les obligó a diseñar un cronograma de ruta semanal que les permite aproximar los productos biológicos a los centros más lejanos: “Nos copiamos de la Polar con la Harina Pan”. La alusión refiere a la empresa privada y a las rutinas de distribución del producto con el cual se prepara el plato nacional: la arepa.

En Aragua ningún funcionario aceptó conversar sobre el desempeño del PAI, en una visita hecha el 6 de abril de 2017.  Ese día se constató que no había vacunas pentavalente en la sede de la Corporación de Salud del estado. “Si hablo pierdo mi trabajo”, dijo una empleada, que pidió remitir las preguntas sobre las unidades de transporte a sus superiores. Otra fuente, sin embargo,  aseguró que cada uno de los municipios disponía de vehículos para la búsqueda y distribución de vacunas y las rutinas asociadas a esas actividades se cumplían con regularidad y con las precauciones necesarias para conservar la cadena de frío. En Lara, Sonia Rojas, jefa de la Dirección de Epidemiología, sí dio una entrevista en la que también admitió que el despacho solo tiene un vehículo: “Los responsables de cada municipio hacen su gestión para venir hasta acá a buscar las vacunas”.

En estados más remotos, menos poblados y con mayor presencia de población indígena como Amazonas y Delta Amacuro la falta de disponibilidad de medios de transporte ha impactado negativamente el desempeño del PAI. Los municipios de esas entidades han tenido históricamente coberturas por debajo de la inmunización óptima de 95 por ciento y han tenido altas prevalencias de enfermedades como la diarrea y las infecciones respiratorias.

En esas jurisdicciones no solo se necesitan camionetas o camiones, sino embarcaciones para llegar a las poblaciones a las que solo se accede fluvialmente. “Tenemos sed de transporte”, dice Zaida Angulo, jefa de la Dirección de Epidemiología de Amazonas, cuando se le consulta telefónicamente. La médica define la iniciativa oficial de vacunación en su estado como “un programa de escritorio” que depende de las lanchas o motores fuera de borda que consiguen prestados y de una oferta limitada de combustible, renglón controlado por el gobierno por el contrabando a Colombia. “Hay un problema logístico muy importante. Los municipios de nuestro estado son de difícil acceso y dependemos de los momentos cuando nos dan gasolina. A veces la tenemos, pero entonces nos faltan los motores y alguien más debe facilitarnos la embarcación”, expresa y remata con una frase: “Disculpe, pero a veces no queremos ver lo que está a la vista”.

Las necesidades son muy semejantes en Delta Amacuro, estado donde se calcula que 60 por ciento de las conexiones son fluviales. “Trasladar las vacunas es un dolor de cabeza porque hay comunidades que exigen viajes desde Tucupita, capital del estado, por de ocho horas en río. En el municipio Antonio Díaz, el más grande de la entidad, la diarrea es la primera causa de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años. La vacuna contra el rotavirus es para prevenir afecciones diarreicas, pero se deben colocar tres dosis cada dos meses a partir de los tres meses de edad. Sucede con frecuencia que se coloca la primera dosis, pero no se vuelve a ese lugar a inmunizar sino cuatro o cinco meses más tarde. El niño queda desprotegido y es triste que eso ocurra en pleno siglo XXI”, dijo una fuente del PAI que prefirió no ser identificada. “La cobertura no va más allá de 40 por ciento de la población del estado y por eso tenemos enfermedades reemergentes”, añade. Las debilidades en el transporte las confirmó a El Pitazo. Wilmer Sucre, responsable del traslado, este jueves 18 de mayo, cuando por escasez de combustible para abastecer las embarcaciones no se pudieron movilizar  75 dosis pentavalente, 80 dosis antipolimelítico, 30 dosis de trivalente, 50 dosis de toxoide y 25 dosis de hepatitis pediátrico, quedando estas en “estado de deterioro” con riesgo de perder la cadena de frío.

Voceros de la OPS en Venezuela señalan que a pesar de las limitaciones logísticas, la estructura del sistema sanitario nacional ha permitido mantener a flote las coberturas. “Ningún país tiene 500 vehículos para vacunas”, dijo  Carlos Torres, asesor del Programa Ampliado de Inmunizaciones de OPS/OMS en una entrevista. Las regulaciones locales, sin embargo, establecen las obligaciones que el propio Estado se ha impuesto con respecto al tema y que incluyen la disposición y mantenimiento de medios de transporte para lograr la distribución, según los manuales vigentes de obligatorio cumplimiento y la Ley de Inmunizaciones de 1996 que obliga a cumplirlos. José Moya, representante de OPS/OMS Venezuela desde mediados de 2016, lo ratifica. “Las coberturas en la región están en promedio de 80 por ciento. En el caso de Venezuela han estado por allí. No es mala cobertura, pero para pensar en niveles óptimos tenemos que hablar de 95 por ciento. Los datos disponibles indican que en Canadá, Estados Unidos, Perú, Haití, Brasil y República Dominicana hay casos de difteria, por ejemplo”.

Las estrategias fallidas 
sdLa necesidad de mejorar las coberturas de vacunación no es un asunto que haya permanecido oculto en la agenda pública en la última década. La evidencia que indicaba que las inmunizaciones no alcanzaban los estándares internacionales hizo al gobierno del fallecido presidente Hugo Chávez lanzar una iniciativa para reimpulsar el PAI en 2010. El gobernante se presentó ante las cámaras de Venezolana de Televisión en marzo de ese año en el sector Las Casitas de La Vega, en Caracas, para encabezar el inicio de las labores. Con guantes blancos, aplicó una vacuna anti rotavirus a una niña que no había cumplido su primer año entre los aplausos y gestos de aprobación del equipo de salud del gabinete y de los vecinos. Entonces habló de lograr una meta de seis millones de hogares con el despliegue de 70.000 funcionarios y voluntarios en un plazo máximo de 40 días.  El objetivo era mantener coberturas de vacunación por encima del 95 por ciento de las poblaciones objetivo: así se señalaba en un documento oficial. “Abramos las puertas de nuestras casas al ejército de vida que ya recorre todos los caminos de nuestra Venezuela”, escribió el presidente en una columna publicada ese día.

El impulso del PAI en 2010 tenía como fin elevar las coberturas por encima del 95 por ciento, que es lo que se considera seguro para proteger a los niños

El solo hecho de que fuera necesario un relanzamiento fue interpretado por organizaciones civiles como una admisión de una fallida gestión del PAI, constituido en 1974 y que hasta finales del siglo pasado manejaba un esquema de seis vacunas y que había logrado, entre otras cosas, erradicar la poliomelitis y la difteria y reducir los casos graves de tuberculosis, de Hepatitis B y sarampión. La Red de Defendamos de Defendamos la Epidemiología señaló en aquel momento que la iniciativa de reimpulso igualmente presentaba fallas, incluidas las logísiticas, que le impedirían ofrecer una solución permanente al problema.

El gobierno decidió ese año incorporar más de 2.000 consultorios de la Misión Barrio Adentro en el organigrama de centros permanentes de vacunación, que ya incluía a los hospitales y a los ambulatorios. La misión había sido constituida un lustro antes como un sistema paralelo orientado a ofrecer atención primaria en sectores populares. La multiplicación de los puntos ha sido saludada por voceros de la OPS que consideran que la medida apuntó en el sentido correcto de acercar el acceso a la población. “Eso es lo que se busca”, dice Moya. Para Oletta, sin embargo, la ampliación de los puntos de vacunación también introdujo una nueva traba porque no estuvo apropiadamente acompañada de una mejora de las cadenas de transporte, así como el monitoreo y la formación de personal de relevo. A ello se ha añadido la situación de los módulos. En 2012 la Federación Médica Venezolana calculaba que al menos 75 por ciento de aproximadamente 6.000 consultorios de Barrio Adentro estaban cerrados. El gobierno de Nicolás Maduro en los últimos dos años ha adelantado una política apuntalarlos de nuevo bajo el nombre de Barrio Adentro 100 por ciento.

Un ejemplo de las situaciones de la flota que transporta las vacunas se observa en los almacenes de Las Adjuntas. Una funcionaria, que está al frente de la dependencia, explica que los camiones que empleaban las direcciones regionales de salud para buscar los productos biológicos se han descompuesto en su mayoría. La imposibilidad de sustituirlos se la atribuye a la condición del presupuesto nacional marcado por la baja de los precios petroleros: “¿Tú crees que en la situación país que estamos yo voy a pedirle al Estado un camión como tiene que ser? ¿Tú crees que yo le voy a pedir al Estado que tiene que tener un camión con sistema de refrigeración, impecable si no se le puede dar un vehículo adecuado a nadie?”. La alternativa, según explica la funcionaria, fue la flota de transporte del Servicio Autónomo de Elaboraciones Farmacéuticas (Sefar). Sin embargo, los de esa dependencia también se han ido descomponiendo. Según otros empleados del servicio, de los 25 con refrigeración para el traslado de medicamentos y biológicos como vacunas, solo ocho se encontraban operativos en abril de 2017.  Cuando se recorre la instalación, se observan 12 camiones marca Ford con sistemas de refrigeración Termoking estacionados. “Estamos trabajando con las uñas, no hay para los repuestos que se necesitan para echarlos a andar”.

Con los que sí funcionan hay que tomar precauciones adicionales. Yermis Allen, secretario ejecutivo del Sindicato de Trabajadores de la Salud de Anzoátegui, afirmó que el camión utilizado para el traslado de vacunas desde los almacenes centrales de Las Adjuntas no tiene un sistema propio de refrigeración y por ello se recurren a alternativas aceptadas en las normas para conservar la cadena de frío. “Le colocan  la cantidad de paquetes de agua para que alcance de 12 a 24  horas hasta llegar al destino desde Caracas y Maracay hasta Barcelona”.

Una solución logística para la mejora de la distribución de medicamentos y vacunas fue ideada por el gobierno en el marco de los convenios de cooperación con China en 2011. A la empresa ZTE, originaria del país asiático, se le encomendó la construcción de cinco almacenes robotizados alrededor de los cuales trabajarían, como un sistema nervioso, un total de 150 camiones, de acuerdo con las promesas que hizo Eugenia Sader, entonces ministra de Salud, en febrero de 2013. La inversión en el Nuevo Sistema Nacional de Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos para la Salud, a través del Fondo China Venezuela, fue de 483 millones de dólares. Un año más tarde fue constituida la Corporación Nacional de Salud (Consalud) para gestionar el sistema.

La empresa, en contravía de los planes iniciales,  fue adscrita a un ente que depende de la Vicepresidencia para el Área Económica: la Corporación Venezolana de Exportación e Importación. En 2015 se anunció que sería incorporado a la estructura del Sefar y del Ministerio de Salud, pero los trabajadores manifestaron su rechazo a la medida en un comunicado en el que ratificaron que uno de los puntos centrales de su misión era la preservación y distribución de vacunas entre otros medicamentos e insumos. Una consulta fue dirigida a Consalud el 8 de mayo de 2017 para conocer el estado de su flota y si se emplea para lograr ese cometido, pero no se obtuvo respuesta. Empero, indicios sobre la situación pueden identificarse en la Memoria y Cuenta de 2014. De acuerdo con el reporte, a Consalud no se le dotó de presupuesto para la compra de la flota de transporte. Y por ello tuvo que “solicitar a los directores regionales de salud que con sus medios retiren las medicinas y material quirúrgico y en otras oportunidades al Sefar”.  El almacén robotizado de Aragua fue visitado el 6 de abril pasado y no se observó movimientos de maquinarias, de productos o de transportes. La encargada tampoco quiso contestar preguntas y tampoco hicieron la llamada prometida a pesar de que al personal de seguridad se le entregó un número de contacto.

Inventariar la cadena de frío
La conservación de las vacunas no es un asunto indiferente a los padres. Para Mariangel Caraballo y Kenny Maldonado fue una angustia acceder a aplicarle a su hija la vacuna BCG, el biológico que protege contra formas graves de tuberculosis y que debe aplicarse obligatoriamente antes de cumplidas las 48 horas de nacimiento. Caraballo, ante la inexistencia del producto, debió comprarla a un pediatra con dudas de si había garantizado la cadena de frío porque no le permitieron tomarle foto a la caja del biológico. “No sabemos si funcionó, si era mala o no. Uno, como padre desesperado, la compra porque no había en lo público”, relata cuenta Caraballo, quien en noviembre de 2016 pagó 20 mil bolívares, equivalente a un salario mínimo para hacer la compra.

La situación de la cadena de frío en Venezuela es importante para la OPS y por ello la institución comprometió al gobierno a hacer un inventario en 2017. El anterior se ejecutó hace tres años según reportó el Ministerio de Salud en su informe de rendición de cuentas de 2014. En el documento, sin embargo, la dependencia oficial no amplió detalle alguno sobre los resultados del censo a pesar del obvio interés nacional en la materia. Ni una palabra se dijo acerca de cómo la crisis eléctrica que comenzó en 2009, que ha implicado repetidos apagones, pudo afectar los refrigeradores y los estándares de preservación que obligan a mantener las vacunas a temperaturas de entre dos  y ocho grados centígrados y que hizo que algunas direcciones regionales como la de Vargas reportara daños en sus sistemas de aires acondicionados en 2014.

El compromiso asumido por el gobierno ante la OPS surgió luego de un taller sobre Operaciones de la Cadena de Frío, Suministro y Gestión de Vacunas impartido por facilitadores de la institución internacional en Las Adjuntas entre el 28 al 31 de marzo de 2017. A la actividad asistieron los representantes de las direcciones regionales de salud, coordinadores del PAI, responsables de la Dirección Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud y representantes de la OPS en Venezuela.  Dos fuentes que acudieron señalaron que los participantes conversaron sobre casos como el de la Dirección Regional de Epidemiología del Distrito Capital que a finales de 2014 reportó daños en seis aparatos de refrigeración que le hicieron perder 250 pies cúbicos de capacidad de almacenamiento: la situación pudo ser constatada por periodistas de este trabajo.

En una visita a la dependencia, se constató que las carencias con los depósitos obligan a los funcionarios a buscar vacunas semanalmente los almacenes centrales en lugar de cada trimestre, como se supone que debería pasar. La situación se reproduce en una escala menor en el Distrito Sanitario Número Cuatro de El Valle, parroquia donde habitan más de 200 mil personas. Con ironía resignada, una enfermera dice que la instalación no tiene un cuarto de frío sino un “cuarto de calor” porque el aire acondicionado se dañó sin que hasta diciembre de 2016 tuviese reparación. Es una escena que se repite en Catia, en el Distrito Sanitario Número 2. Un ventilador ha sido colocado en el recinto para refrescar el lugar donde están instaladas nueve neveras verticales.  La de más amplia capacidad, un refrigerador horizontal marca Dometic, tiene más de un año dañada. Este equipo, indispensable para almacenar grandes volúmenes de biológicos y recomendado en los manuales venezolanos de administración del PAI, no ha tenido reparación y los trabajadores del servicio desconocen las razones. También ocurre en el estado Bolívar, donde la coordinación del PAI exigió en 2016, al menos 54 neveras, para reemplazar los equipos dañados en los siete distritos sanitarios a su cargo, según informó Rossy Maita, responsable del programa.

En 2015, el Ministerio de Salud reportó el empleo de casi 570.000 bolívares –equivalentes a 57.000 dólares, según la cotización oficial para el sector salud– para adquisición de equipos para las cadenas de frío en el país. En los últimos 15 años, sin embargo, la dependencia fue más detallada en los anuncios especialmente en los referidos a construcciones de cuartos refrigerados para las direcciones regionales de salud en el país. Entre 2002 y 2008 se concentraron las erogaciones mencionadas en las rendiciones de cuenta del ministerio. En 2007, por ejemplo, el ministerio reportó la instalación de cinco  cavas en el Almacén Nacional para un total de siete, así como la instalación de cinco cavas de almacenamiento masivo. Aunque la inversión en este orden fue sostenida y se destinaron recursos para ello, otros estados como Vargas y Amazonas carecen todavía de los denominados cuartos de frío. Eso es una realidad que contrasta con los ingresos petroleros percibidos por Venezuela en la última década, los mayores en su historia, ahora desplomados por la baja de los precios del crudo.

En Vargas, por ejemplo, aún esperan la construcción de un nuevo edificio para disponer equipos de refrigeración masiva de vacunas e inaugurar un cuarto de frío, afirma Pacheco, director de epidemiología de esta entidad. El caso de Amazonas es especial. El estado es mencionado cuatro veces en 15 años en la Memoria y Cuenta del Ministerio de Salud con inversiones para refrigeración. En 2006 incluso se habló de 713 millones bolívares ejecutados en “43 construcciones de sistema de cuarto frío para almacenamiento de biológicos contemplado en el programa ampliado de inmunizaciones”. Angulo, directora de epidemiología del estado, recuerda que en 2005 hubo un proyecto pero, a la luz de los resultados, considera que no se llevó a cabo. “Esa responsabilidad debería tenerla la dirección regional de salud. El hecho es que en hoy día no tenemos el cuarto cava”. La institución sí dispone, no obstante, de 11 neveras verticales que funcionan y con las cuales conserva los biológicas que puede guardar en ellas.

La oficina regional de Unicef para América Latina organizó en Panamá en 2006 un taller sobre cadenas de frío en Panamá. Un representante del Ministerio de Salud de Venezuela anotó entonces que el país tenía debilidades para almacenar vacunas y para monitorear sus temperaturas. En estados como el Delta Amacuro la situación no parece haber variado mucho desde entonces y las fallas en los equipos de refrigeración que afectan la efectividad de los productos biológicos han hecho que los funcionarios adopten una frase con respecto al estado: “Sabemos que vacunamos, pero no sabemos si inmunizamos”.

La OMS y la OPS han insistido en la última década en la necesidad de que los gobiernos incorporen sistemas informatizados que den cuenta actualizada de la situación de las cadenas de frío y en que se mejoren los protocolos de manejo relacionados, un proyecto que inició en 2011 con la formación de funcionarios y que apenas en 2016 empezó a entrar en funcionamiento tras el brote de difteria.  Las observaciones no son menores si se juzgan a la luz de los hallazgos que una serie de inspecciones realizadas por la Contraloría General de la República entre 2005 y 2010 en los almacenes del Sefar en Las Adjuntas. La institución reveló que la carencia de manuales de procedimientos para la compra y conservación de vacunas y medicinas incidieron en la pérdida de lotes completos de productos.

La Contraloría también había detectado irregularidades en las adquisiciones de neveras para los consultorios populares de la Misión Barrio Adentro en 2007.  Se descubrió entonces una compra en exceso a la que no se le halló justificación alguna. Fueron adquiridos más neveras de las previstas, específicamente 7654. Paradójicamente, a pesar de que sobraban aparatos solo terminaron siendo dotados menos de un tercio de los  6163 consultorios de Barrio Adentro que debían ser beneficiados. “Lo cual permite concluir que en existencia quedan 18.310 con posible pérdida de garantía, de las cuales 8.986 corresponden a los 4.493 consultorios pendientes por equipar y 9.324 neveras no tienen un destino específico”, se indica en el informe de los auditores. Sobre la situación general de las cadenas logísticos no se pudo obtener una versión actualizada por parte del Ministerio de Salud. A Ángel Melchor, director nacional de epidemiología, se le envió una comunicación en la que se le pidió una entrevista. De su despacho se recibió respuesta con la fecha para una reunión el 5 de mayo. Ese día fue suspendido el encuentro y no hubo nuevas comunicaciones. Si del vocero no se obtuvieron nuevas respuestas, si las hubo de las madres que siguen tras la búsqueda de vacunas en el país y que esperan mejoras urgentes para sus hijos.